Mua bảo hiểm Dai-ichi Life qua Sacombank bị từ chối bồi thường do sót lịch sử khám trên VssID: Liệu có mất trắng phí?

Chào bạn, trường hợp của bạn là một tình huống rất điển hình trong tranh chấp bảo hiểm kênh ngân hàng (Bancassurance) hiện nay, đặc biệt từ khi dữ liệu y tế được số hóa đồng bộ qua cổng bảo hiểm y tế và ứng dụng VssID. Dưới góc độ pháp lý và nghiệp vụ bảo hiểm, tôi xin phân tích chi tiết và định hướng hướng xử lý cho bạn như sau:

1. Bản chất pháp lý về nghĩa vụ kê khai thông tin

Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, hợp đồng bảo hiểm được xác lập trên nguyên tắc “Trung thực tuyệt đối”. Dù nhân viên ngân hàng Sacombank tư vấn miệng rằng ‘khám vặt không cần khai’, nhưng về mặt văn bản, chữ ký trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm là của bạn, đồng nghĩa bạn chịu trách nhiệm pháp lý cao nhất về tính chính xác của các câu trả lời về tiền sử sức khỏe.

2. Hợp đồng có bị hủy và mất trắng 50 triệu tiền phí không?

Doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) như Dai-ichi Life sẽ không tự động hủy hợp đồng ngay lập tức mà tiến hành quy trình tái thẩm định (Re-underwriting) dựa trên mức độ nghiêm trọng của tiền sử bệnh dạ dày bị bỏ sót:

• Trường hợp 1 (Tốt nhất – Tái thẩm định chuẩn): Nếu kết quả nội soi năm 2021 chỉ là viêm trợt nhẹ, không có vi khuẩn HP nguy cơ cao, thuộc nhóm nếu khai báo ban đầu vẫn được chấp nhận bảo hiểm với mức phí chuẩn. Dai-ichi Life sẽ ra thông báo bổ sung thông tin, thanh toán viện phí ruột thừa bình thường và hợp đồng giữ nguyên hiệu lực.
• Trường hợp 2 (Tăng phí hoặc loại trừ): Nếu kết quả bệnh án có polyp, viêm loét sâu… thuộc nhóm rủi ro cao, công ty có thể ra thư sửa đổi: Áp dụng điều khoản loại trừ vĩnh viễn các bệnh liên quan đến hệ tiêu hóa/dạ dày từ thời điểm bắt đầu hợp đồng. Vì đợt này bạn nằm viện do viêm ruột thừa (không liên quan trực tiếp đến viêm dạ dày mạn), họ vẫn có thể xem xét chi trả ruột thừa sau khi bạn ký phụ lục đồng ý loại trừ.
• Trường hợp 3 (Xấu nhất – Hủy hợp đồng do vi phạm nghiêm trọng): Nếu tiền sử đó là bệnh lý nghiêm trọng mà nếu biết từ đầu DNBH đã từ chối bảo hiểm. Lúc này, công ty có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng. Theo luật, do vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, khách hàng sẽ không được hoàn trả phí bảo hiểm đã đóng (hoặc chỉ nhận lại Giá trị hoàn lại nếu có, nhưng sau 2 năm đầu thì giá trị này thường bằng 0 hoặc rất nhỏ).

3. Kế hoạch hành động cụ thể để bảo vệ quyền lợi

• Bước 1: Trích lục hồ sơ bệnh án cũ: Hãy đến ngay bệnh viện nơi bạn nội soi năm 2021 xin sao y toàn bộ kết luận khám, kết quả sinh thiết/nội soi để nắm rõ mức độ bệnh tật.
• Bước 2: Gửi thư giải trình thiện chí kèm bằng chứng tư vấn: Viết đơn giải trình gửi phòng thẩm định Dai-ichi Life. Hãy nêu rõ: Sự kiện yêu cầu bồi thường (viêm ruột thừa) hoàn toàn độc lập, không phát sinh từ bệnh lý dạ dày; giải thích việc thiếu sót xuất phát từ sự hướng dẫn thiếu chuẩn mực của nhân viên tư vấn tại Sacombank. Nếu bạn còn lưu tin nhắn Zalo, email hay bản ghi âm bạn nhân viên bảo “không cần khai”, hãy đính kèm làm bằng chứng.
• Bước 3: Đề xuất phương án tái thẩm định: Chủ động đề xuất công ty kiểm tra sức khỏe lại hiện tại hoặc áp dụng loại trừ bệnh lý dạ dày để tiếp tục duy trì giá trị bảo vệ nhân thọ và tai nạn cho các năm tiếp theo.

Bạn không nên quá hoang mang mà buông xuôi. Hãy chủ động phối hợp minh bạch hồ sơ y tế cũ, bởi đây là chìa khóa quyết định bạn được thanh toán viện phí hay bị từ chối hợp đồng.